Ακύρωση ασφαλιστικού όρου περί εξαίρεσης συγγενών παθήσεων από την κάλυψη (ΑΠ 1278/2025)

Απορρίφθηκε αίτηση αναίρεσης ασφαλιστικής εταιρείας κατά απόφασης, με την οποία είχε αναγνωρισθεί η καταχρηστικότητα και ακυρότητα ασφαλιστικού όρου περί εξαίρεσης συγγενών παθήσεων από την ασφαλιστική κάλυψη (ΑΠ 1278/2025).

Το ανώτατο δικαστήριο, επικυρώνοντας την κρίση του εφετείου, έκρινε ότι ο όρος περί εξαίρεσης συγγενών παθήσεων περιορίζει τις ανειληµµένες συμβατικές υποχρεώσεις και ευθύνες της ασφαλιστικής εταιρείας και διαταράσσει τη συμβατική ισορροπία, µε την επέλευση περιορισμού των δικαιωμάτων του ασφαλιζόµενου κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να επαπειλείται ματαίωση του σκοπού της σύμβασης.

Συγκεκριμένα, το δευτεροβάθμιο δικαστήριο είχε απορρίψει την έφεση της ασφαλιστικής εταιρείας, αναγνωρίζοντας την υποχρέωση της τελευταίας να καταβάλει στον ασφαλισμένο για τα έξοδα νοσηλείας του, λόγω της συγγενούς πάθησης της αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας, το ποσό των 157.310,35 ευρώ, με το νόμιμο τόκο.

Κατά την κρίση του Αρείου Πάγου, ορθώς το εφετείο, αφού δέχθηκε ότι η νοσηλεία του αναιρεσίβλητου οφειλόταν σε πάθηση συγγενούς αιτιολογίας (παρούσα κατά τη γέννηση), που δεν γνώριζε ο αναιρεσίβλητος - ασφαλισμένος κατά την κατάρτιση της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης, έκρινε ότι ο όρος της επίδικης ασφαλιστικής σύμβασης με τον οποίο εξαιρούνται της ασφαλιστικής κάλυψης «ανωμαλίες εκ γενετής και συνθήκες που προέρχονται από αυτές» είναι άκυρος, αφενός μεν, ως αντίθετος στη διάταξη του άρθρου 33 παρ. 1 ν. 2496/1997, αφετέρου λόγω της καταχρηστικότητάς του κατά το άρθρο 2 παρ. 6 και 7 περ. β του ν. 2251/1994.

Σύμφωνα με το σκεπτικό του δικαστηρίου, ο όρος αυτός περιορίζει υπέρμετρα τις ανειλημμένες συμβατικές υποχρεώσεις και ευθύνες της ασφαλιστικής εταιρείας και διαταράσσει τη συμβατική ισορροπία, με τον περιορισμό των δικαιωμάτων του ασφαλιζόμενου κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να επέρχεται ματαίωση του σκοπού της ασφαλιστικής σύμβασης. Και τούτο, διότι αποκλείει την εφαρμογή της σε περιπτώσεις ασθενειών που δεν ήταν γνωστές στον ασφαλισμένο, εξομοιώνοντας έτσι τη γνώση με την άγνοια σε απαλλακτική ρήτρα που περιορίζει το σκοπό της σύμβασης, ως προς τα βασικά δικαιώματα του ασφαλισμένου.

Περαιτέρω, δέχθηκε ότι με την εξαίρεση που εισάγεται με τον όρο αυτό διαταράσσεται σημαντικά σε βάρος του ασφαλισμένου καταναλωτή η ισορροπία της συμβατικής σχέσης, λαμβάνοντας υπόψη τη σπουδαιότητα της ασφαλιστικής κάλυψης και την καλόπιστη και εύλογη προσδοκία του ασφαλισμένου για κάλυψη ασθενειών που προέκυψαν μετά τη σύναψη της σύμβασης, οφειλόμενες σε εκ γενετής πάθηση, που δεν βρίσκονταν σε γνώση του, καθώς και ότι η άνω εξαίρεση απέκλεισε πλήρως στην πράξη την κάλυψη για ασφαλιστικές περιπτώσεις στις οποίες το στοιχείο της αβεβαιότητας του κινδύνου και άγνοιας του ασφαλισμένου υπήρχε κατά τη σύναψη της σύμβασης.

Με τον τρόπο αυτό, κατά την κρίση του δικαστηρίου, αναιρείται ο βασικός δικαιολογητικός λόγος της ασφάλισης, που είναι η ύπαρξη αβεβαιότητας και η αιφνίδια οικονομική ανάγκη του ασφαλισμένου, από την επέλευση του πιθανού κινδύνου, που καλείται να καλύψει ο ασφαλιστής.

Απόσπασμα απόφασης

Από τις πιο πάνω διατάξεις, συνάγονται τα εξής: Κατά την κατάρτιση της ασφαλιστικής σύμβασης μεταξύ αφενός του ασφαλιστή και αφετέρου του λήπτη της ασφάλισης, ο τελευταίος υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες και απαραίτητο για την εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Στην περίπτωση ασφάλισης της υγείας, τέτοιο περιστατικό είναι εκείνο, το οποίο επί τη βάσει των κανόνων της ιατρικής και της κοινής πείρας, οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα προσβολής της ασφαλιζόμενης υγείας. Εάν η σύμβαση συναφθεί με βάση έντυπες ερωτήσεις του ασφαλιστή, τότε τα στοιχεία αυτά, για τα οποία τίθενται οι ερωτήσεις, θεωρούνται τα κρίσιμα για τον ασφαλιστή ως προς την εκτίμηση του ασφαλιστέου κινδύνου και δεν μπορεί αυτός μεταγενέστερα να προβάλει τις αναφερόμενες στην ως άνω διάταξη υπό στοιχεία α', β' και γ' πλημμέλειες. Σε περίπτωση δε παράβασης εκ μέρους του λήπτη της ως άνω υποχρέωσης πληροφόρησης του ασφαλιστή από δόλο, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντά του, έχει δικαίωμα, είτε να εμμείνει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στο λήπτη, είτε να καταγγείλει την σύμβαση εντός της οριζόμενης αποσβεστικής προθεσμίας, επιφέροντας τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, μάλιστα δε αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος (ΑΠ 1733/2014, ΑΠ 442/2012). Ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος και αν έλαβε γνώση της από δόλο μη δήλωσης του λήπτη της ασφάλισης, μετά την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου. Τα δικαιώματα αυτά παρέχονται στον ασφαλιστή, ανεξαρτήτως της ύπαρξης αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της από δόλο μη δήλωσης και της επέλευσης του ασφαλισμένου κινδύνου, δεν έχει δηλαδή σημασία αν η από δόλο μη ανακοίνωση ή καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γραπτές ερωτήσεις του ασφαλιστή συνέχονται με τον ασφαλισμένο κίνδυνο, διότι οι άνω κυρώσεις (καταγγελία, μη καταβολή του ασφαλίσματος) παρέχονται στον ασφαλιστή λόγω της υπαίτιας (με πρόθεση) παραβίασης της υποχρέωσης του λήπτη της ασφάλισης να ανακοινώσει στον ασφαλιστή τις σχετικές πληροφορίες, απαντώντας στις γραπτές ερωτήσεις του τελευταίου, ο οποίος ακολούθως θα προέβαινε στην εκτίμηση του ασφαλισμένου κινδύνου, αποδεχόμενος ή όχι τη σχετική πρόταση για κατάρτιση της ασφαλιστικής σύμβασης, έναντι ορισμένου ποσού ασφαλίστρου, καθόσον η σύνδεση της ασφαλιστικής περίπτωσης με το συγκεκριμένο ασφαλιστικό βάρος, δεν ανάγεται σε προϋπόθεση για την απαλλαγή τού ασφαλιστή. Επιπλέον, απαιτείται γνώση του ασφαλισμένου για συγκεκριμένο γεγονός που απέκρυψε από τον ασφαλιστή κατά την κατάρτιση της σύμβασης, χωρίς να αρκεί αμέλεια στην απόκρυψη αυτήν, ενώ το περιστατικό που αποκρύφτηκε θα πρέπει να είναι αντικειμενικά ουσιώδες, άσχετα αν επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης ή στην έκταση της ζημίας που προκλήθηκε, έτσι ώστε όχι οποιαδήποτε απόκρυψη να δίνει στον ασφαλιστική το σχετικό δικαίωμα, αλλά μόνο εκείνου του γεγονότος που θα ήταν δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης ή σε κατάρτισή της με διαφορετικούς όρους (ΑΠ 13/2018, ΑΠ 170/2015, ΑΠ 1093/2010). Ακολούθως, με τη διάταξη του άρθρου 33 παρ. 1 του πιο πάνω ασφαλιστικού νόμου, 2496/1997, ορίζεται ότι, ''κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος είναι άκυρη, εκτός αν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον παρόντα νόμο ή αν πρόκειται για ασφάλιση μεταφοράς πραγμάτων, πίστωσης ή εγγύησης, καθώς και θαλάσσια ή αεροπορική ασφάλιση ζημιών''. Από τη διάταξη αυτή προκύπτει κατ' αρχήν ότι το σύνολο των διατάξεων του εν λόγω ασφαλιστικού νόμου αποτελούν ρυθμίσεις ''ημιαναγκαστικού'' δικαίου με την έννοια ότι, αν δεν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στο νόμο αυτό δεν μπορεί να περιοριστούν με την ασφαλιστική σύμβαση τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, παρά μόνο να διευρυνθούν. Με τον κανόνα αυτό του ημιαναγκαστικού χαρακτήρα των διατάξεων του ασφαλιστικού νόμου εκδηλώνεται για λόγους γενικότερου συμφέροντος η προστατευτική παρέμβαση του νομοθέτη προς το ασθενέστερο στη σύμβαση ασφάλισης μέρος. Πράγματι, στη σύγχρονη ιδιωτική ασφάλιση, η οποία αποτελεί καταναλωτικό αγαθό ευρείας χρήσης, είναι εμφανής η ανάγκη τέτοιας προστατευτικής παρέμβασης υπέρ του ασφαλισμένου καταναλωτή, δηλαδή του προσώπου που συμβάλλεται με τον ασφαλιστή για λόγους μη επαγγελματικούς, ενόψει του ότι στην περίπτωση αυτή ελλείπει η διαπραγματευτική ισοδυναμία των μερών με ενδεχόμενη συνέπεια τη φαλκίδευση της παρεχόμενης ασφαλιστικής κάλυψης μέσω της ασκούμενης υπό άνισους όρους συμβατικής ελευθερίας. Με την ίδια, όμως, διάταξη εισάγονται δύο εξαιρέσεις από τον προαναφερόμενο κανόνα. Η πρώτη αναφέρεται σε διαφορετικού περιεχομένου ειδικές ρυθμίσεις του νόμου αυτού, η δε δεύτερη εξαίρεση αναφέρεται στις ασφαλίσεις μεταφοράς πραγμάτων, πίστωσης ή εγγύησης και στη θαλάσσια ή αεροπορική ασφάλιση ζημιών, ως εξ ορισμού εμπορικές ασφαλίσεις, οι οποίες κατονομάζονται περιοριστικά (ΟλΑΠ 18/2015, ΟλΑΠ 19/2015, ΟλΑΠ 14/2013).Περαιτέρω, από τη διάταξη του άρθρου 32 παρ. 1 του άνω ν. 2496/1997 για την ιδιωτική ασφάλιση, με την οποία ορίζεται ότι, αν δεν συμφωνήθηκε κάτι άλλο, η ασφάλεια ασθενειών περιλαμβάνει τις ασθένειες που προέρχονται από αιτίες οι οποίες δεν υπήρχαν ή υπήρχαν, αλλά ο ασφαλισμένος δικαιολογημένα αγνοούσε την ύπαρξη τους κατά τη σύναψη της σύμβασης, σαφώς προκύπτει ότι τα μέρη στην ασφαλιστική σύμβαση ασθενειών και νοσοκομειακής περίθαλψης μπορεί να συμφωνήσουν την κάλυψη μιας ή περισσότερων ή όλων των ασθενειών του λήπτη της ασφάλισης ή να εξαιρέσουν, εφόσον πρόκειται για γενική κάλυψη ασθενειών ορισμένες ασθένειες ή ορισμένη κατηγορία ασθενειών. Στην τελευταία αυτή περίπτωση της εξαίρεσης ορισμένης ασθένειας από τη σύμβαση ασφάλισης, οπότε ελλείπει η ασφαλιστική κάλυψη, δεν ενδιαφέρει αν ο ασφαλισμένος αγνοούσε δικαιολογημένα την ύπαρξη της συγκεκριμένης ασθένειας κατά τη σύναψη της σύμβασης, αφού αυτή, κατά επιτρεπτή κατά την εν λόγω διάταξη επιλογή των μερών, τέθηκε εκτός πεδίου ασφαλιστικής κάλυψης (ΑΠ 13/2018, ΑΠ 2264/2013).

Δείτε αναλυτικά την απόφαση στο areiospagos.gr.