Μη νόμιμη εξαίρεση από την ασφαλιστική κάλυψη ιατρικών δαπανών σε μη συμβεβλημένο θεραπευτήριο (ΔΠΑ 11655/2025)

Δεκτή έγινε από το Διοικητικό Πρωτοδικείο προσφυγή κατά απόφασης της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής του Ι.Κ.Α., με την οποία εξαιρέθηκαν εν όλω από την ασφαλιστική κάλυψη του προσφεύγοντος συγκεκριμένες ιατρικές πράξεις και δαπάνες, στις οποίες ο τελευταίος αναγκάστηκε να υποβληθεί για τη νοσηλεία του σε μη συμβεβλημένο με τον ασφαλιστικό φορέα θεραπευτήριο (ΔΠΑ 11655/2025).

Σύμφωνα με το σκεπτικό του δικαστηρίου, σε περίπτωση που, λόγω επείγουσας ανάγκης, ασθενείς ασφαλισμένοι εισαχθούν αυτοβούλως σε νοσηλευτικά ιδρύματα ή ιδιωτικές κλινικές μη συμβεβλημένα με ασφαλιστικούς φορείς, για τον λόγο ότι εκ της αναβολής απειλείται κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή, οι φορείς αυτοί καταβάλλουν τα νοσήλια που ορίζονται από τα τιμολόγια νοσηλίων που καθορίζονται από τις σχετικές διατάξεις για τη νοσηλεία των ασφαλισμένων, ανεξαρτήτως εάν υπάρχει σύμβαση μεταξύ των εν λόγω θεραπευτηρίων και των ασφαλιστικών φορέων.

Στην όλως εξαιρετική περίπτωση που οι ασφαλισμένοι ασθενείς εισάγονται μεν σε συμβεβλημένα με τους πιο πάνω φορείς θεραπευτήρια, τα οποία, όμως, αδυνατούν να παράσχουν στους ασφαλισμένους ασθενείς τις απαραίτητες υπηρεσίες υγείας, είτε διότι υστερούν ως προς τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, είτε λόγω ανεπάρκειας των αναγκαίων υποδομών για να καλυφθούν οι υπάρχουσες ανάγκες νοσηλείας, είτε, τέλος, λόγω έλλειψης του απαραίτητου εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού και, για τους λόγους αυτούς, οι ασθενείς καταφύγουν αναγκαίως σε μη συμβεβλημένα με οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης θεραπευτήρια, προκειμένου να αποφύγουν κίνδυνο της ζωής τους ή της υγείας τους, τότε στην περίπτωση αυτή και για τον απολύτως αναγκαίο χρόνο νοσηλείας του ασθενούς σε τέτοιο θεραπευτήριο, ο εκάστοτε ασφαλιστικός φορέας υποχρεούται να αποδώσει στους ενδιαφερόμενους το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας τους. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή θα ανέτρεπε το συνταγματικώς κατοχυρωμένο δικαίωμα στην υγεία και την αντίστοιχη υποχρέωση του Κράτους και των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης να μεριμνούν για την υγεία των πολιτών.

Εν προκειμένω, το δικαστήριο διαπίστωσε ότι, αρχικά, με απόφαση του Διευθυντή του Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α.- Ε.Τ.Α.Μ. κρίθηκε ότι δικαιολογείται η κάλυψη της δαπάνης μόνο για ορισμένες ιατρικές πράξεις και δαπάνες νοσηλείας έως του ύψους της ισχύουσας κρατικής διατίμησης, αλλά εξαιρέθηκαν εν όλω από την ασφαλιστική κάλυψη έτερες ιατρικές πράξεις και δαπάνες. Ως προς τις τελευταίες αυτές ιατρικές πράξεις δεν προκύπτει με σαφήνεια από την αιτιολογία της, μετέπειτα εκδοθείσας και, ήδη, προσβαλλόμενης, απόφασης της Τ.Δ.Ε. ο λόγος για τον οποίο υπήρξε διαφοροποίηση και αποφασίστηκε η καταβολή στον προσφεύγοντα επιπλέον ποσού ύψους 500,00 ευρώ.

Περαιτέρω, το δικαστήριο διαπίστωσε πως συνέτρεχε επείγουσα ανάγκη νοσοκομειακής περίθαλψης του προσφεύγοντος, από την καθυστέρηση αντιμετώπισης της οποίας θα ετίθετο σε κίνδυνο ο ασθενής. Έτσι, ο προσφεύγων διεκομίσθη από το Ε.Κ.Α.Β. και εισήχθη αναγκαίως στο «ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΑΛΑΙΟΥ ΦΑΛΗΡΟΥ» λόγω ανυπαρξίας έτερης διαθέσιμης κλίνης Μ.Ε.Θ.. Το δικαστήριο δέχθηκε πως η εισαγωγή του σε μη συμβεβλημένο θεραπευτήριο κρίθηκε επιβεβλημένη από λόγους ανεξάρτητους της δικής του ή των συγγενών του επιλογής, οι οποίοι, εξάλλου, προσπάθησαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του για τη μεταφορά του σε δημόσιο νοσοκομείο, και, συγκεκριμένα, εξαιτίας του γεγονότος ότι το Ι.Κ.Α. αδυνατούσε να του παρέχει την απαιτούμενη περίθαλψη είτε σε δικό του θεραπευτήριο είτε σε δημόσιο είτε σε συμβεβλημένο με αυτό θεραπευτήριο, παρότι υποχρεούτο προς τούτο, με συνέπεια ο προσφεύγων να υποχρεωθεί να επιβαρυνθεί με αυξημένες δαπάνες.

Κατόπιν των ανωτέρω, το δικαστήριο έκρινε ότι η εν λόγω αδυναμία του Ι.Κ.Α. να παράσχει στον ασφαλισμένο του την απαιτούμενη νοσοκομειακή περίθαλψη έχει ως αποτέλεσμα την υποχρέωσή του να καλύψει το σύνολο των δαπανών στις οποίες υποβλήθηκε ο τελευταίος για την νοσηλεία του, η δε προσβαλλόμενη απόφαση της Τ.Δ.Ε., που έκρινε αντίθετα και με την οποία έγινε εν μέρει δεκτή η ένστασή του και αποφασίστηκε να του καταβληθεί επιπλέον μόνο το ποσό των 500,00 ευρώ εφάπαξ, εσφαλμένως ερμήνευσε το νόμο και εκτίμησε τα πραγματικά περιστατικά.

Δείτε την περίληψη της απόφασης στο adjustice.gr.